丹毒是一种由溶血性链球菌引起的皮肤及其网状淋巴管的急性感染性疾病。以多发生于颜面部或下肢,多有皮肤、粘膜破损或足癣等病史。病起突然,恶寒高热,局部皮肤忽然红赤灼热,色如丹涂脂染,肿胀疼痛,迅速扩大,边界清楚,红肿处可伴发水疱、紫斑,甚至结毒化脓或皮肤坏死。患处附近淋巴结可发生肿大疼痛为特征。丹毒是临床常见病、多发病,西医学多用抗生素治疗,对初发丹毒有较好疗效,对复发性丹毒则疗效欠佳。 发于下肢部位的丹毒,俗称“流火”,易反复发作,可引起慢性淋巴水肿,演变成象皮腿,严重影响患者生命质量。龙华医院中医外科具有近五十年治疗丹毒的历史,在临床中已经治愈了大量丹毒患者,积累了丰富的经验。认为下肢丹毒的发病与血热火毒、湿热郁于肌肤,或皮肤粘膜破损,毒邪乘虚而入,以致气血凝滞所致。以凉血清热解毒、利湿和营活血为治疗大法,内外合治,取得显著疗效。一、 内治1. 湿热毒蕴证:以局部皮肤鲜红肿胀,灼热疼痛为主,伴恶寒高热, 头痛骨楚、胃纳不香,口干且苦,便秘溲赤。舌质红,舌苔薄黄腻,脉洪数。治宜凉血清热,利湿解毒。方用犀角地黄汤、四妙丸、萆薢渗湿汤等加减。2. 湿热瘀阻证:多经过抗生素治疗。以局部皮肤暗红肿胀,作热疼痛为主,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑。治宜清热利湿,通络消肿。方用四妙丸、萆薢渗湿汤等加减。3. 气虚血瘀证:丹毒反复发作,形成大脚风(象皮腿)。下肢肿胀明显,朝消暮肿,后期皮肤粗糙,韧性如象皮,舌苔薄白或腻,脉沉细。治宜益气活血,通络消肿。方用补阳还五汤加减。二、 外治1. 外敷法:急性期可用金黄膏外敷,慢性期可用冲和膏外敷。2. 砭镰法:患部消毒后,用七星针或三棱针叩刺患部皮肤,放血泄毒,亦可配合拔火罐。3. 坏疽性丹毒,可在坏死部分作小切口引流,外掺九一丹,敷红油膏。4. 象皮腿者,可用热烘疗法,有一定疗效。三、 其他疗法根据病情不同阶段选用清开灵、莲必治、脉络宁、黄芪、丹参注射液等中药制剂静脉滴注。四、 预防及调护1. 卧床休息,充分饮水,床边隔离,抬高患肢30℃~40℃。2. 饮食宜清淡,忌食辛辣、鱼腥、肥腻、发物等。3. 有皮肤破损者,应及时治疗,避免感染。4. 脚癣患者必须彻底治疗,以减少复发。5. 已形成象皮腿者,每天在起床时可用绷带缠缚,宽紧适度;亦可用医用弹力护套绷缚。6. 本病多在多走、多站及劳累后复发,应尽量避免.
成年女性“行经”前常有乳房胀痛不适的现象,轻微的两三天就会消失,常不在意。严重的在十几天或更长时间,其间双乳疼痛不敢触碰,有时可以摸到不同形状的肿块。这些现象多是由于“乳腺增生”引起的。 乳腺增生是成年女性很常见的问题。对此有人置之不理,有人慌恐不安,这都是不可取的。大家都知道“乳腺癌”是危害妇女健康与生命的头号杀手。乳腺癌的发生与遗传、婚姻、孕产、营养、乳腺增生以及有害物质等等因素有关,其中乳腺增生是不可忽视的重要因素。据医学专家的统计,重度乳腺增生患者有 30%的癌变率。 临床工作中常遇到一些患者,患乳腺增生多年却从未到医院诊治过,直到发现乳房有了坚硬的包块才来就医。这时往往已经癌变,不得不将乳房全部切除,即便做了“乳癌根治术”也不一定都能真的根治。所以当有乳腺增生的症状时,一定要到医院诊疗,切莫置之不理遗留后患。西药对本病有一定的疗效,但副作用较大,常引起内分秘的紊乱。而中医药治疗本病则有明显的优势,治疗效果明确可靠。通过辨证施治治疗本病的同时也调节了内分泌紊乱,多数患者服药后症状会改善。 另外有些人因患有乳腺增生,又知道有癌变的可能,于是惶惶不可终日。她们到处看广告不惜重金治疗。常见到一些患者依广告求医,动辄几千元的药费用后却没疗效。其实乳腺增生并没那么可怕,更不要有病乱投医。 从正常生理上讲,成年女性在月经前期乳房有一定的增生现象多属正常。如果在此期间有受孕、妊娠,乳房会继续增生至产生泌乳功能。如无受孕,乳房的增生状态便回复到增生前状态,随着月经周期周而复始的变化。只有在某些因素影响下,增生呈现过度的状态时才称之为乳腺增生病。而且,乳腺增生病有轻重之分,轻度增生对健康无大妨碍,只有那些重度增生者癌变率会明显增高。 当出现乳腺增生的症状时,既不要恐惧又要积极对待,应尽快到正规医院就诊。当然对本病的治疗中医中药更有优势,医生会根据临床及理化检查结果作出判断,并针对不同情况作出治疗计划。患者切不要自作主张,以免给自己的健康带来不必要的伤害。本文系胡俊生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不用怕,这些乳腺肿瘤都是良性的!2015-12-31医学界肿瘤频道发现乳腺肿块时先不要紧张,因为育龄妇女中发现的肿块中有2/3都是良性病变。作者:qingqibing来源:医学界肿瘤频道乳腺肿瘤是威胁广大女性身心健康的常见疾病,多数女性无意中或体检时发现乳腺肿块。发现乳腺肿块时先不要紧张,因为育龄妇女中发现的肿块中有三分之二是良性病变,表现为囊性变、纤维腺瘤和乳头状瘤等。下面我们来看看乳腺常见的良性肿瘤有哪些。1. 纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤是年轻女性最常见的乳腺良性肿瘤,最早表现为质韧、无痛的活动肿块。在组织学检查中,纤维腺瘤包括上皮和基质两部分,而组织学分类主要依据这两部分在肿块中的成分多少。乳腺癌很少由纤维腺瘤恶变形成,而局限于纤维腺瘤中的乳腺癌一般预后也较好,其治疗原则和没有纤维腺瘤的原位癌或浸润癌一样。纤维腺瘤一旦形成,药物治疗效果较差,往往通过手术来解决。对于可触及的肿块或肿瘤伴危险信号(如有血流信号、边界不清、伴钙化等)的患者建议手术治疗。手术方式包括开放手术和微创手术。2. 乳腺小叶增生乳腺小叶增生是育龄期女性的常见疾病,多发生于25-40岁之间,近年来年龄区域有扩大的趋势。临床表现为乳腺钝痛、胀痛、触痛和乳腺团块,乳腺疼痛程度不一,轻者不为患者介意,重者影响工作和学习。疼痛多具有周期性,常发生或加重于月经前期,或与劳累、紧张、情绪有关。疼痛的周期性虽是本病的典型症状,但亦可表现为非周期性、不规则胀痛。肿块可单发或多发,可见于一侧或双侧,可局限于乳腺的一部分或分散于整个乳腺。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与周围乳腺组织的分界并不清楚,肿块在经期后可能有所缩小或变软。乳腺小叶增生没有疼痛等症状,可考虑不与用药物治疗,注意生活规律、放松心情、低脂饮食等;如果疼痛影响患者的正常生活、工作等,则可用活血化瘀的中药调理,严重者可用雌激素阻断剂。一般不建议手术,除非增生的团块不能除外恶变。3.乳腺囊肿常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等。单纯囊肿较多见,主要是由于内分泌紊乱引起导管上皮增生,致使导管延伸、纡曲、折叠,折叠处管壁因缺血而发生坏死,形成囊肿。积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿,较单纯囊肿少见,主要是由于泌乳期导管阻塞,引起乳汁淤积而形成囊肿。囊肿出现恶变的机会很小,大部分囊肿都可以定期观察。如果囊肿很大、有压迫等症状或患者精神压力大时,可考虑手术治疗,分为开放手术或微创手术。4.叶状肿瘤叶状肿瘤一般生长缓慢,表现为上皮和基质的增殖。任何年龄的妇女均可发生叶状肿瘤,但多见于绝经前妇女。叶状肿瘤的临床病程往往是不可预知的,通过细胞学构成和细胞异型性来推断良恶性有时并不准确。叶状肿瘤可行肿块局部切除,包括足够的正常组织;但肿瘤相对容易复发,而反复复发后会恶变。所以,一般建议做三次局部扩大切除术,再复发时甚至会建议乳房单纯切除术。5.导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤一般<1cm,常表现为浆液性的、浆液血性或水样乳头溢液。没有肿块时,乳头血性溢液常由导管内乳头状瘤引起,且常为自发的单侧、单孔溢液。多孔乳头溢液一般为良性病变,不需手术,必要时行血清泌乳素检查以除外脑垂体病变。溢液的颜色和粘稠度对于判断本病比较重要,也可进行溢液的细胞学检查及乳腺导管造影。一般发现血性浆液性乳头溢液,建议行手术治疗。如果做乳管镜检查发现有肿瘤,建议植入导丝定位手术。6.硬化性病变硬化性病变在乳腺X线检查、肉眼或显微镜观察下,有时可类似于乳腺癌的表现。本病直径一般<1cm,肉眼下为不规则、灰白色硬结,中间皱缩,类似于乳腺硬癌的表现。在显微镜下病变呈星芒状,中间为纤维化中心,包含有塌陷的腺体成分。周围乳腺组织特征性的表现为不同程度的管内增生或腺病。此病是否癌变尚有争论,治疗可行手术局部切除。乳腺肿物疾病类型繁多,当在乳房处扪及肿块时不要过于惊慌,也不能自下判断,应该去专业的大医院接受医生的正规检查,以接受正确诊断和治疗。(本文为“医学界肿瘤频道”原创文章,转载需授权并注明出处。)参考:北京协和医院医疗诊疗常规/乳腺疾病诊疗常规. 孙强等. 人民卫生出版社。郭斌. 乳腺纤维腺瘤手术治疗的必要性及围术期治疗方法分析[J]. 临床医药文献电子杂志, 2015(04):624-624.
胆结石是由什么原因引起的? 作为结石形成的一般规律,它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程。其发病机理包括几种要素,首先,胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和;其次,溶质必须从溶液中成核并呈
乳腺增生是妇女常见、多发病之一,多见于25~45岁女性,其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。在我国,囊性改变少见,多以腺体增生为主,故多称“乳腺增生症”。世界卫生组织(WHO)统称“良性乳腺结构不良”。本病恶变的危险性较正常妇女增加2--4倍,临床症状和体征有时与乳癌相混。其主要临床特征为乳房肿块和乳房疼痛,一般常于月经前期加重,行经后减轻。由于乳腺增生病重的一小部分以后有发展成为乳腺癌的可能性。一般防治措施1、妊娠、哺乳是女性身体的正常功能,对乳腺功能是一种生理调节,因此,适时婚育、哺乳,对乳腺有利,另外,保持夫妻生活和睦、生活规律,能够消除不利于乳腺健康的因素。 2、保持心情舒畅,情绪稳定。如果情绪不稳定,会抑制卵巢的排卵功能,也可使雌激素增高,导致乳腺增生。 3、避免使用含有雌激素的面霜和药物。有的妇女为了皮肤美容,长期使用含有雌激素的面霜,使体内雌激素水平相对增高,久之可诱发乳腺增生。 4、患有其他妇科疾病的人也容易患有乳腺病,如月经周期紊乱、附件炎患者等。因此,积极防治妇科疾病,也是减少乳腺增生诱发因素的一个重要环节。 5、乳腺增生病人最需要做的是定期复查。每半年或1年做一次乳腺B超检查,40岁以上、乳痛症状较重的病人可每年行双乳钼靶照片一次,早期可以服药治疗,而大部分病人不需服药。乳腺增生的药物治疗1.中药:可治疗乳腺增生症的中药有加味逍遥丸、逍遥散、小金丸、乳癖消、乳块消等。其功能为活血化淤、软坚散结、清热解毒。联合使用逍遥散(丸)和小金丸或乳块消片,每日3次,以疏郁调经、消结止痛,可取得一定的效果。2.维生素类药。能治疗乳腺增生症的维生素有B族维生素,VitE.VitA。具体用法:VitEIOmg加VitB610mg,一日3次,两周为一疗程。维生素E治疗乳腺增生症的机理:当给予动物VitE时,垂体前叶促性腺激素分泌细胞机能亢进,分泌增加,从而调节性腺机能,增加尿中l7-酮类物的排泄,增加卵巢重量及机能,使成熟卵泡增多,黄体细胞增大并抑制孕酮在体内的氧化,增强孕酮的作固醇化合用,是否从而调节了机体内分泌的紊乱,使乳腺腺病得以痊愈。赵氏报道组有75例服药期症状消失,停药后又复发,故应在停药1-2月后再服药1-2疗程,以巩固效果。3.非性激素类治疗药。碘剂(碘化钾或复方碘溶液):可减轻疼痛,改善症状。因小剂量碘剂可刺激垂体前叶,产生黄体生成激素,促使卵巢滤泡囊肿黄体素化,从而雌激素水平降低,并恢复卵巢的正常功能。但长期使用碘剂可能影响激素平衡和甲状腺功能,有人认为应该慎重应用。口服5%碘化钾5m1,每日3次亦有软坚散结和缓解疼痛的作用。甲状腺素:分析本病可能与甲状腺功能失调有关,故选用此药。夜樱草油:本药是一种前列腺受体,用药后可致某些前列腺素(PGE)增加并降低催乳素活性。4.性激素类药。此类药有翠丸酮、黄体酮、三苯氧胺、嗅隐亭、丹那哇等。翠丸酮:每周注射丙酸翠丸素50-100mg,有效率曾达90%,但停止治疗后可有50%复发。黄体酮:5-l0mg/d,口服,月经末期5-10天应用。三苯氧胺:为合成的抗雌激素药物,能与雌二醉竞争雌激素受体。具体用法:口服三苯氧胺l0mg,每日2次,3个月为一疗程。效果:服药后一般7-10天乳房疼痛开始减轻,用药后1-2个月经周期止痛作用达高峰。结节缩小多开始于服药后的两个月,停药后的第一个月结节常继续缩小。疗程治疗停药后大部分病例乳房痛还会复发,因而要副作用为干扰月经,表现为经血减少,月经推迟或提前。全部月经异常的病例,停药后经过两个月经周期均自行恢复正常。部分病例白带异常。其它副作用轻微,不需停药或特殊治疗,均在停药后两个月内恢复正常。丹那哇:本品为一种从17乙炔翠酮衍生来的合成激素,其作用机制是抑制促性腺激素,从而减少了雌激素对乳腺组织的刺激。用法:从病人月经来后第2天开始服用,第一个月是100mg,每日二次,一个月后改为100mg,每日一次,疗程5个月。效果:症状消失达90%。副作用:月经紊乱(主要是延缓),少见乏力、胃纳减退、面部座疮、恶心、体重增加、毛发增多、声音低沉及转氨酶升高等。溴隐亭:本品属于多巴胺受体的长效激活剂,它通过作用在垂体催乳细胞上多巴胺受体,释放多巴胺来直接抑制催乳细胞对泌乳素的合成和释放。同时也减少了泌乳素对促卵泡成熟激素拮抗,促进排卵和月经的恢复,调整了激素的平衡,本品对血中泌乳素的抑制作用很强。用法:首次剂量1.25mg旧,每晚餐中服,6天内渐加荃5mg/日,分2次餐中服,连续服3-5月。效果:临床好转率达83.3%-98.7%。副作用:恶心、头晕、呕吐、血压下降、困倦、腹痛、腹泻、小便困难及面部搔痒和失眠。5.改善症状的辅助治疗药物。在经前期乳房胀满者于经前7-e10天用利尿药有益,因减少了液体滞留,可减轻症状。本病因卵巢功能失调,黄体酮不足促使性腺激素增加,导致卵巢合成雌激素,造成水盐储留及水肿,故可用利尿药。
甲胎蛋白(AFP)正常参考值:血清0?25ug/L。临床意义:①原发性肝细胞癌患者血清中AFP明显升高,约71%的患者AFP>500ug/L。② 病毒性肝炎,肝硬化患者AFP有不同程度的升高,但其水平常<500ug/L。③生殖腺胚胎性肿瘤的患者血清中AFP可见升高。④妇女妊娠3个月后,血清 AFP开始升高,7-8个月时达到高峰,一般在400ug/L以下,分娩后3周恢复正常。若孕妇血清中AFP异常升高,应考虑有胎儿神经管缺损畸形的可能性。糖链抗原19-9(CA19-9)正常参考值:血清<37U/ml。临床意义:①胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌时,血清CA19-9水平明显升高,尤其是胰腺癌晚期病人,血清CA19-9浓度可达40万U/ml,阳性率约为7⒋9%②胃癌阳性率约为50%,结肠癌阳性率约为60%,肝癌阳性率约为6⒋6%。 ③急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等疾病CA19-9也有不同程度升高。前列腺特异性抗原(PSA)正常参考值:<40ug/L。临床意义:①前列腺癌手术后,PSA浓度可逐渐降至正常,若手术后PSA浓度不降或下降后再次升高,应考虑肿瘤转移或复发。②前列腺肥大、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统疾病,血清PSA水平也可升高,但必须结合其他检查进行鉴别。③约有5%的前列腺癌患者,前列腺酸性磷酸酶(PAP)升高,但PSA在正常水平。癌胚抗原(CEA)正常参考值:血清<5ug/L。临床意义:①血清CEA升高主要见于结肠癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等,其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。②CEA连续随访检测,一般情况下,病情好转时血清CEA浓度下降,病情恶化时升高。③肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肝炎和肺部疾病虽有不同程度的升高,但阳性的百分率较低。④98%的非吸烟健康者血清<5ug/L。吸烟者中约有39%的人CEA>5ug/L。癌抗原125(CA125)正常参考值:血清<35U/ml。临床意义:①卵巢癌病人血清CA125水平明显升高,手术和化疗有效者CA125水平很快下降。若有复发时,CA125升高可先于临床症状之前。②其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率,如乳腺癌40%、胰腺癌50%、胃癌47%、肺癌44%、结肠直肠癌32%、其他妇科肿瘤43%。③非恶性肿瘤,如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高,但阳性率较低。④在胸腹水中发现有CA125升高,羊水中也能检出较高浓度的CA125。⑤早期妊娠的头3个月内,也有CA125升高的可能。糖链抗原50(CA50):正常参考值:血清<24U/ml。临床意义:①胰腺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌等血清CA50升高,特别是胰腺癌患者升高最为明显。②肝癌、肺癌、子宫癌、卵巢癌、肾癌、乳腺癌等也可见CA50升高。③溃疡性结肠炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤,自身免疫性疾病等也有CA50升高现象。癌抗原15-3(CA15-3)正常参考值:血清<28U/ml。临床意义:①乳腺癌患者常有CA15-3升高,但在乳腺癌的初期敏感性较低,其他恶性肿瘤,如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等,也有不同程度的阳性率。③肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病,阳性率一般低于10%。鳞状细胞癌抗原(SCC)正常参考值:血清<5ug/L。临床意义:①子宫颈癌、肺癌、头颈部癌,血清中SCC升高,其浓度随病期的加重而增高。②肝炎、肝硬化、肺炎、肾功能衰竭、结核等疾病,SCC也有一定程度的升高。神经元特异性烯醇化酶(NSE)正常参考值:血清<15ug/L。临床意义:①可用于鉴别、诊断、监测小细胞肺癌放化疗后的治疗效果。治疗有效时NSE浓度逐渐降低至正常水平,复发时NSE升高,用NSE升高来监测复发要比临床确定复发早4-12周。②可用于监测神经母细胞瘤的病情变化,评价疗效和预报复发。③神经内分泌细胞肿瘤,如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等的血清NSE也可增高。组织多肽抗原(TPA)正常参考值:血清<55U/L。临床意义:①血清TPA升高主要见于膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤。特别是对膀胱转移细胞癌的诊断敏感性高。由于TPA的水平与肿瘤细胞的增殖分化相关,如果TPA水平降至正常,说明肿瘤治疗有效。②急性肝炎、胰腺炎、肺炎和胃肠道疾病也可见到血清中TPA升高。③妊娠的最后3个月可见TPA升高。β2微球蛋白(β2M)正常参考值:血清<24mg/L,尿<160ug/L。临床意义:①恶性肿瘤如肝癌、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等,都有血清β2M明显升高,尿中β2M也可增高。可作为恶性肿瘤病情发展的监测指标。②肾脏疾病如急慢性肾盂肾炎、肾小管炎症、先天性肾小管酸中毒、肾小管药物性损害、肾小管重金属中毒性损害等,尿中β2M升高。③肾移植排斥反应时,尿中β2M升高。④免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、爱滋病等,血清中β2M升高。人绒毛膜促性腺激素(hCG)正常参考值:血清男性<5mIU/ml,非妊娠妇女<7mIU/ml,妊娠妇女孕6-8周 530-180000mIU/ml;孕9-12周10000-320000mIU/ml;孕6-9月1000-190000mIU/ml。临床意义:①是诊断早孕,监测先兆流产,异位妊娠的良好指标。②早期绒毛膜上皮细胞癌、葡萄胎时,血中hCG明显高于早孕的水平。经过化疗或刮宫治疗后,如果hCG下降不明显,提示治疗效果不佳。治疗后hCG下降,以后又见升高,提示复发。③畸胎瘤、睾丸非精原细胞瘤、胚胎性肿瘤可见hCG升高。综上所述,虽然各种标志物有其各自的临床意义,但需通过综合分析才能得出正确诊断意见。一般肺癌查CEA、NSE、TPA、SCC;肝癌查CEA、 AFP;乳腺癌查CEA、CA15-3、TPA;胃癌查CEA、CA19-9;前列腺癌查PSA、PAP(前列腺酸性磷酸酶);结肠直肠癌查CEA、 CA19-9、CA50;胰腺癌查CEA、CA19-9、CA50;卵巢癌查CA125;睾丸肿瘤查AFP、Hcg;宫颈癌查SCC;膀胱癌查TPA;骨髓瘤查β2M。千万不可在没有病理细胞学诊断依据时,见到某项指标轻度增高就疑心患了癌症,造成不必要的心理负担。
随着中国人饮食习惯的改变,患胆囊炎、胆囊结石的人越来越多。胆囊炎与胆囊结石两者互为因果,常常同时存在。无论是采用手术或保守治疗,我们在治疗胆囊炎、胆囊结石时,必须结合饮食控制,才能确保治疗的效果。 胆囊炎急性发作时患者应暂时禁食,让胃肠道和肝脏、胆囊得到充分休息,减少胆汁和胃肠道消化液的分泌,降低胆囊内的压力,减轻炎症,缓解疼痛。这时需要由静脉补充营养,主诊医生会根据每个患者的病情,制定不同的静脉营养方案。一旦病情有所好转,可以适当饮水,在饮水时可以适当补充钠和钾盐。急性炎症缓解后,可适当进食低脂肪、低胆固醇、高碳水化合物的清淡流质饮食,如米汤、藕粉、豆浆等。待病情进一步好转后,可进食低脂半流质饮食或低脂少渣的软饭,如米粥、豆腐脑、软面条、面片等。 胆囊炎、胆囊结石患者平时应该限制高脂肪、高胆固醇食物。严格限制脂肪摄入量,每天脂肪摄入应该控制在40 g以内。这是因为脂肪可促进胆囊收缩素的产生,增强胆囊的收缩,使胆囊炎症进一步加重。患者应该忌食肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄、巧克力及油炸食品等含胆固醇高的食物。香菇、木耳等食物有降低胆固醇的作用,可适当多吃。 饮食选择以复合碳水化合物为主的食物,如米饭、面类、薯类等。适当限制糖的摄入,如砂糖、葡萄糖。蛋白质每天摄入量应为50~70 g,足量蛋白质有利于损伤组织的修复,尤其是优质蛋白质,如鱼虾、瘦肉、豆腐等。多吃富含维生素A的食品,如胡萝卜、番茄等水果和蔬菜。维生素A有助于胆囊内壁上皮细胞生长,有助于疾病的修复,减少结石的形成。另外,B族维生素和维生素C、E等也应充分补充。要增加膳食纤维的供应量,这有利于防止便秘,减少胆结石的形成。平时要多饮水,大量饮水有利于胆汁稀释,因而每天的饮水量不应少于1500 ml。 忌酒和辛辣食物。蒜、葱、姜、辣椒等辛辣食品,以及烟、酒、咖啡等带有刺激性的食物,都会促使胃酸分泌过多,胆囊收缩加剧,胆囊内结石容易发生颈部嵌顿,甚至可以引起胆管下端括约肌痉挛,从而能诱发剧烈的胆绞痛。 胆囊炎、胆囊结石患者平时应采取少食多餐的进食原则,避免暴饮暴食。少量进食可减少消化系统负担。增加进餐次数能刺激胆汁分泌,减少胆囊中胆汁淤积浓缩,保持胆道畅通,可有效避免胆囊炎的急性发作。当然胆囊炎、胆囊结石患者应该根据每个人自己的病情,遵照主诊医师的嘱咐进行治疗和康复。合理的饮食调理可以帮助患者达到最好治疗效果。
实用医学杂志2007年第23卷第l8期万进 吴泽宇2793· 述评·自Billoth 1881年成功地开展第1例胃窦癌切除手术,至今已过去100多年,而外科治疗的地位并未曾改变,仍是有希望治愈胃癌唯一有效的方法,但从全球胃癌外科治疗情况看,效果远不尽人意。胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤.患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍,每年新发胃癌患者40万人,死亡人数30万人。过去30年里.我国胃癌患者的手术治疗5年生存率仍徘徊在20%一30%。西方国家最新资料也显示:能切除胃癌的5年生存率仍然为10% 30%Ell。日本5年生存率则约为60%,与我国及西方国家相比疗效显著。从我国胃癌治疗现状看,有下述几方面影响因素值得思考:(1)由于对胃癌早期诊断的认识水平及普查方法滞后,早期胃癌诊断率不及10%.初诊时大多数患者近中晚期,失去外科手术治愈机会,这是我国胃癌患者5年生存率远落后于日本的原因之一:(2)不规范外科手术方式和非合理应用直接影响外科治疗效果;(3)胃癌的综合治疗临床效果迄今仍不像结肠、直肠癌那样有肯定结论,现在仍缺乏可信的临床大宗病例的多中心系统研究资料。本文结合近年胃癌外科治疗方面的进展和热点问题加以述评。1 胃切除加第二站淋巴结清扫术胃切除加第二站淋巴结清扫术(即D2式胃癌治愈性手术)是治疗进展期胃癌的标准术式。手术原理:胃有许多淋巴回流通路,这些胃淋巴液首先流向沿胃大小弯分布韵淋巴结(即胃周或第一站淋巴结),再汇集到包括腹腔干的所属的三支主干血管旁淋巴结(肝总动脉、脾动脉及胃左动脉)、肝十二指肠韧带内及腹腔动脉周围淋巴结。胃癌D2手术就是切除包括第一和第二站淋巴结,大网膜和网膜囊及部分胃的一个适度范围整体切除手术。参照这个手术标准得到的临床结果,是日本胃癌患者5年生存率由41.2%上升至63.8%。我国规范的胃癌根治手术也正是按照这种标准制定,并在全国范围内推广。西方国家对这种手术标准的临床效果存在不同看法,一项被称为Dutch试验.随机对照胃癌D1和D2两种根治手术效果,和另一个在英联邦进行的随机对照研究——MRC实验,比较单纯胃切除、胃切除加D1及胃切除加D2手术效果,两项I临床研究都认为D2手术没有明显的生存优越性,因此影响胃癌D2手术的全球普及。Sasako发现这些研究中的胃癌D2手术存在一些问题,如研究组病例术后病死率非常高,入组病例数少,结论值得怀疑。无论如何,D2。手术的优越性已经通过回顾性的非随机对照,临床研究证实.,临床治疗结果报告良好。现普遍接受D2胃癌根治术能改善胃癌患者5年生存率。在日本.普通外科医生必须先接受胃切除及D2淋巴结清扫技术-/)ml练,合格后方能成为有资格进行这种手术的注册医生。在我国目前尚未在消化道肿瘤治疗领域建立准入制度,因此,积极探索符合我国的专科培训及认证制度.改善胃癌外科治疗水平势在必行。D2胃癌根治手术虽在日本一直被认为是标准根治手术,且得到很好的临床治疗效果,但因缺乏多中心随机对照临床研究,这点期望能得到更可靠临床证据。关于胃癌D2手术概念还须注意胃癌研究的持续性及实效性、生物学行为改变或研究技术更新等因素变化,如日本胃癌治疗规约所反映第二站淋巴结归属及分布是动态调整的.相关的胃癌D2手术淋巴结清扫范围也发生变化.平时临床工作中不加以注意,就可能发生手术不规范问题,例如胃窦癌原第14组淋巴结(肠系膜上动静脉旁淋巴结)属第三站,现在调整为第二站.D2的胃窦癌根治应给予同时清扫。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为:目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围,出现一些混乱,尤其是淋巴结清扫的站、号问题,直接有碍我国胃癌的规范治疗.值得重视[ 。淋巴结清扫数量是反映胃癌根治水平和影响患者预后的另一重要指标,但标本淋巴结数量及转移度(转移淋巴结数/受检淋巴结数)的质控干预因素,有规范手术清扫技术、标本淋巴结获取方法及病理检测技术敏感性等,它们直接影响病理报告质量及预后评估。Kodera等[ ]对493例接受胃癌D2和D3根治手术患者,用1997年版国际抗癌联盟胃癌TNM分期方法评估,发现与不同部位分站相比,淋巴结受累数量是影响预后更敏感指标。增加检测的淋巴结数量可以提高预测的精确程度,减少分期迁移效应,有利于为多学科综合治疗提供依据和更准确描述患者肿瘤负荷。Karpeh等[ ]认为要准确进行肿瘤分期,每例胃癌患者必须检测15个以上淋巴结,这一建议已达成共识并纳入胃癌病理检测标准。据报道.北美及欧洲多个外科中心也有胃癌手术患者淋巴结检测未达到标准。Mullaney等[s]报道只有31%的外科手术患者符合淋巴结评估标准。清扫淋巴结数量减少意味着预后评估及肿瘤分期困难,更为重要的是,这些患者存在肿瘤残留可能,另一方面说明手术淋巴结清扫欠规范,手术范围不够,这样的手术将影响患者预后。此外。还值得一提的是切除标本的淋巴结获取技术及取材技术人员的专业水平作为人为干预因素不容忽视,至今对这一工作重要性的认识水准差距甚大。尤其是基层医院。这需要外科医生和病理学家共同努力2 胃癌第三站(D3)淋巴结清扫术胃癌第三站(D3)淋巴结清扫。因其手术创伤大及术后并发症多,尤其是临床疗效尚未明确,一直是扩大胃癌根治手术存在争议最多的问题。D3淋巴结清扫手术指清除腹主动脉旁淋巴结。胃淋巴液是经胃周淋巴结到腹腔干和胃周的主干血管淋巴结再注入腹主动脉旁淋巴结。最后由胸导管进入体循环。因此,腹主动脉旁淋巴结常被认为是胃癌手术清扫的最后一站。以胃窦癌为例,胃癌D3手术原理是D2手术再加上肝十二指肠韧带、胰后间隙、横结肠系膜血管及腹主动脉周围淋巴结清扫。由于进展期胃癌约有2O% 3O%患者出现腹主动脉旁淋巴结转移,期望通过扩大切除手术范围,使部分患者可能获得长期生存。临床得到的治疗效果如何,据日本一项名为JCOG(9501)的前瞻性随机对照研究,比较进展期胃癌D3和D2两种手术方式临床治疗结果,表明扩大的腹主动脉周围淋巴结清扫手术并没有增加住院病人的并发症和病死率[ ,但该项研究条件包括:(1)只选择能耐受腹主动脉清扫手术的患者;(2)手术者为参加过扩大淋巴结清扫的外科专家;(3)选择经治胃癌患者例数多的医疗中心,因为这样有一个比较可靠的手术技能和富有临床经验的术后处理措施的治疗小组;(4)尽量避免胰切除,但多数全胃切除的病人接受脾切除。JCOG临床研究已于2006年结束,结论将提示D3手术是否会改善患者生存期.但至今尚未见文献报道其结论。目前临床使用的D3手术适应证是根据研究D2和D3淋巴结清扫的回顾性临床资料,认为胃癌浆膜面侵犯或第二站淋巴结有转移的患者。有报道认为:腹主动脉旁淋巴结存在转移的患者。D3手术并不能延长其生存时间。5年生存率等同DO手术,认为D3手术可能仅对肿瘤≥T3或(和)淋巴结≥N2的胃癌患者,同时腹主动脉旁无淋巴结转移的患者有益,但生存率差别没有统计学意义[ 。D3手术作为一种无腹主动脉旁淋巴结转移患者的预防性淋巴结清扫术.可能会提高患者的生存率。由于D3手术可能增加手术并发症及影响腹腔内脏器的功能。而且手术者需要丰富的手术经验,目前尚不主张普遍开展。但对于已具备熟练的D2手术操作经验的外科医生.仔细的外科操作.是可以避免D3手术的术后并发症。3 胃癌联合胰十二指肠切除术胃癌联合胰十二指肠同时切除,往往手术创伤较大,目前也有较多争议,从临床治疗效果看,部分患者能获较长期生存。笔者曾为l例被认为晚期高龄胃癌.叉合并梗阻患者成功实施胃癌联合胰十二指肠切除。术后获得良好生存。但须严格掌握手术适应证。出现如下病理特征应考虑联合胰十二指肠切除:(1)淋巴结转移至第三站;(2)十二指肠侵犯超过3 cm:(3)直接侵犯胰腺;(4)十二指肠浆膜发现肿瘤侵犯;(5)有时横结肠侵犯。Oyama及Yamaguchi[。]报道胃癌联合胰十二指肠切除202例患者。直接侵犯136例(67%)、淋巴结侵犯48例(24%)、十二指肠侵犯6例(3%)。他们的临床研究结果是:合并胰十二指肠切除的临床疗效有限,多数患者最终死于腹膜广泛转移、肝及远处淋巴结转移。临床经验表明。只有直接侵犯胰腺而无淋巴结转移的患者。才有机会术后长期生存。Oyama及Yamaguchi还发现.如果淋巴结转移超过第一站,联合胰十二指肠切除临床效果不理想。因此。选择这种手术应严格掌握指征。进展期胃癌的扩大或超扩大切除手术,反映当今胃肠外科医生力争切除肿瘤、期望改善治愈率的决心.但生存率的改善始终是有限的。对于胃癌患者的外科治疗应以循证医学为依据合理选择。综合性辅助治疗是进展期胃癌的另一种发展较快的治疗新途径。临床效果也在不断探索过程中。包括化疗、放化疗、放疗、免疫治疗,单独或联合的新辅助治疗,应用于局部进展期肿瘤或看似能手术切除但高危复发患者。通过肿瘤降期。使手术切除率达到40%~100%。治愈性切除率达到37% 80%[ 。这种新的胃癌治疗模式疗效有待临床进一步观察4 胃癌微创外科治疗胃癌微创外科治疗实际上包括三种技术类型:内窥镜下的胃黏膜或黏膜下切除、保功能胃部分切除(如楔型切除、局部切除加相邻淋巴结切除、段切除、保留幽门胃切除及近半胃切除等)及腹腔镜辅助胃切除(胃楔型切除、局部切除加相邻淋巴结切除、段切除、保留幽门胃切除及近半胃切除,及远端胃次全切除加D2淋巴结清扫手术)。每一种微创外科手术原则上有其严格适应证范围。主要是早期胃癌【m]。随着腹腔镜手术技术及器械的快速发展、对胃生理功能的深入理解及胃癌生物学特征的更多认识,微创治疗部分进展期胃癌开始出现。但腹腔镜手术治疗对肿瘤扩散、术后复发及远期临床效果怎样,仍是外科医生全面开展这项技术前值得深思的问题。目前内窥镜、腹腔镜及传统开腹手术,已成为胃癌患者可以选择的治疗方法。由于淋巴结转移是微创外科开展的主要障碍。术前胃癌准确分期成为选择微创技术的重要依据。内镜超声、cT、MRI、及PET.cT等诊断技术的发展.已经明显改善胃癌术前分期准确性[“]。早期胃癌诊断率:西方为20%,韩国为40%,而日本超过50%,因此微创治疗在韩国及日本得到广泛开展。西方国家因胃癌患病率低目前应用较少。Goh等[ ]1992年完成第l例腹腔镜毕一Ⅱ氏胃切除;1993年,Azagra等[131完成腹腔镜胃癌胃切除手术,后来相继用腹腔镜成功地完成以往传统手术所能完成的几乎所有胃手术。近年胃癌腹腔镜治疗已经包括淋巴结清扫,手术适应证范围逐渐扩大。从全球看.目前开展腹腔镜胃癌治疗病例最多的国家还是韩国和日本,主要适应证是早期胃癌[ ],临床治疗效果、手术时间及术后并发症与传统手术无差别.而生存质量优于开腹手术[ ]。随着有经验的外科医生腹腔镜清扫胃周淋巴结技术提高.腔镜手术治疗范围扩大到进展期胃癌,从有限的临床报告看,这些患者的预后可接受。正如其他外科手术技术成熟过程一样,腹腔镜外科临床效果与外科医生的操作技术水平密切相关,需要有一个学习曲线过程。目前尚没有广泛采用腹腔镜开展胃外科手术,但不代表我们否认这项技术,随着有经验的腹腔镜外科医生在教育及培训和临床实践指导下逐渐加深对该术式的掌握,相信腹腔镜胃切除治疗胃癌这一新技术广泛应用时代很快会到来。腹腔镜成功治疗结肠、直肠癌就是范例,在20世纪90年代末期,曾有人认为用腹腔镜行结肠、直肠癌根治手术是不适宜的。而今天临床随机对照研究结果清楚表明,腹腔镜结肠、直肠癌根治手术能获得和开放手术一样的疗效f撕],而对于Ⅲ期患者疗效还优于传统开放手术,原因可能与微创手术降低对患者免疫系统损害有关。据报道.腹腔镜治疗进展期胃癌是安全可靠的,并能获得与传统开放手术一样的5年生存率[”]。参考文献[2][3][4][11][12][13][14][15][16][17]Green D,Ponce de Leon S,Le on Rodriguez E,et a1.Adenocarcinoma of the stomach:univariate and multivariate analysis of factors associatedwith survival [J].Am J Oncol,2002,25(1):84-89.陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题[J].中国实用外科杂志,2005,25(7):385—387.Kodera Y,Yamamura Y,Shimizu Y,et a1.The number of metastatic lymph nodes:a promising prognostic determinant for gastric carcinoma in thelatest edition of the TNM classification[J].J Am Coil Surg,1998,187(6):597-603.Karpeh M S,Leon L,Klimstra D,et a1.Lymph node staging in gastric cancer:is location more 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乳腺的检查方法,除了触诊,最常用的是乳腺超声和乳腺钼靶,还有乳腺核磁检查,手术活检等手段。乳腺超声检查,安全,方便,可以多次重复检查,不受年龄限制,没有检查的盲区限制,敏感性和特异性都比较高,但是对钙化的检出不太敏感。缺点:与超声医生的个体经验有一定影响,所以有时候需要不同医院、医生和不同时期的重复核查。乳腺钼靶检查,对钙化的检出最为敏感,是其它乳腺检查无法替代的,钙化分为良性钙化灶和恶性钙化灶,所以对钙化的检出和鉴别也是很重要的。钼靶检查对年轻的致密性腺体检出率较差,所以一般不用于年轻女性。不易检出位于乳房边缘的肿物,有检查的盲区限制。40岁以上的女性可以作为常规体检项目,因有射线,不建议频繁检查,每年做一到两次是安全范围。绝经后女性行乳腺钼靶检查敏感性较高,推荐使用。如果怀疑有病灶,则任何年龄段都可以进行检查,不受限制。乳腺核磁检查,对乳腺微小病灶的检出十分敏感,同时假阳性率也相应偏高。安全,价格稍贵,可以做为乳腺进一步深入检查的手段。乳腺活检手段,可以获取明确病理诊断。活检方式:穿刺活检,创伤小,可以获取一定组织量,得出病理诊断,但不能代表病灶的全貌。切除活检,是开放式活检,有创伤,可以完整切除病灶,能代表病灶的全貌,既可以诊断,又达到祛除病灶的治疗效果。所以乳腺的检查,除了每月触诊检查外(月经干净后触诊最佳),常规安全有效、可重复的检查可选择乳腺超声,40岁以上女性可配合乳腺钼靶进行体检,如果怀疑有病灶,则钼靶不受年龄限制均可配合检查。如果为了明确有无钙化灶,或者鉴别钙化灶性质,可以选择钼靶检查。如果为了进一步深入影像检查以鉴别诊断,可选择乳腺核磁。如果可疑癌性结节,可进行手术活检,方式可选择穿刺活检,或者切除活检均可。我个人倾向于,对于可疑癌性结节进行切除活检更好,既达到了明确诊断目的,又达到了祛除病灶目的,以降低日后癌变风险。(以上仅是笔者个人的观点和认识,仅供参考。2016-5-1)
患者,王XX,女,82岁,因“体检发现胆囊结石2年余,右上腹胀痛不适一月”入住我院微创外科,结合患者病史、体征、辅助检查结果,诊断“结石性胆囊炎”明确,完善相关检查,排除手术禁忌症后,予行腹腔镜胆囊切除术(LC),手术顺利,术后予以抗炎、保肝治疗,患者恢复良好,术后第二天即可下床活动,第三天恢复正常饮食,术后5天即康复出院。我国人口年龄结构正发生重大变化,老年人所占人口比例正逐年增高,越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎,胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病,正确处理合并症,选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术(LC)的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。1.注意病例选择凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患,为LC的适应证,LC不应成为老年人的禁忌症,但应重视老年人伴随疾病对LC的影响,充分掌握其适应证和禁忌证。(1)发病时间,急性胆囊炎发病不超过72小时,或病程虽超过72小时,但仍在1周以内,且急性期病情已控制。急性发作期LC宜早不宜迟,3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半,其并发症和病死率低于急症开腹手术。(2)若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状,而胆囊结石症状轻或无,则应警惕是否合并有消化道肿瘤。(3)对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。(4)合并有弥漫性腹膜炎,胆管炎,严重胰腺炎,晚期肝硬化,门脉高压症及凝血功能障碍,高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌症。2.术前病人的处理(1)合并高血压者入院后每天监测血压,血压120-130/80-90mmHg患者继续服用以前的药物,血压180/110mmHg以上的患者,请心内科会诊,调整用药,使术前血压稳定在150-160/90-100mmHg后即可手术。术前2~3天加用镇静药保证睡眠。(2)合并冠心病者术前2~3天停用影响凝血机制的药物,如阿司匹林等;有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况,如射血分数,各心室及瓣膜的运动情况等。(3)合并呼吸系统疾病者术前须行肺功能检查;吸烟者术前禁烟,行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳、支气管扩张剂等治疗,使呼吸道保持通畅。(4)合并糖尿病者术前常规皮下注射普通胰岛素,使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖(+)以下,无酮症酸中毒时行LC术,术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。3.术中处理①老年人药物代谢能力差,LC术中麻醉药物应适当减少,避免使用对肝、肾功能有损害,对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能,尽量缩短手术时间,手术由腹腔镜外科技术熟练的医师来完成。②置心脏起搏器的患者,术中禁用电凝、电钩等器械,以免影响心脏起搏器的功能,需要时用超声刀切除胆囊。③老年人腹壁松弛,气腹压力应控制在1.6kpa以下,建立气腹应缓慢,以减少气腹对循环呼吸的影响。④对于既往有腹部手术史,考虑有腹腔粘连者,可采用脐上或脐下小切口开放入腹,建立气腹。⑤术中如发现胆囊三角解剖异常或粘连解剖困难,可疑胆囊癌者,应及时中转开腹手术,避免医源性胆管损伤。4.术后处理LC结束后继续监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。由于LC创伤小,手术时间短,对老年患者打击和干扰轻,术后疼痛轻,胃肠功能恢复早,补液量少,住院时间短。LC引起的应激反应轻,较开腹手术,LC恢复快,避免长期卧床,减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症,加强围手术期的处理,加强术中、术后并发症的预防,老年人行LC手术是安全可行的。另外,由于胆囊炎症严重时,胆囊三角呈“冰冻状”,解剖困难,极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症,老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手,后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石,尤其合并有胆囊息肉时,即使无胆囊炎症状,也应尽早积极行LC术。本文系张璞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载